健康・福祉・子育てに関する申請書

 様式名

・身体障害者手帳申請書(新規)(28KB; PDFファイル)

・身体障害者手帳再交付申請書 （再認定・等級変更・追加・紛失・破損）(PDF 147KB) 

<診断書様式>

・肢体不自由(223KB; PDFファイル)

・呼吸器機能障害(90KB; PDFファイル)

・視覚障害(71KB; PDFファイル) 

・聴覚・平衡・音声・言語・そしゃく機能障害(162KB; PDFファイル) 

・じん臓機能障害(86KB; PDFファイル)

・心臓機能障害(18歳以上)(86KB; PDFファイル)

・心臓機能障害(18歳未満)(75KB; PDFファイル)

・ぼうこう・直腸機能障害(88KB; PDFファイル)

・肝臓機能障害(118KB; PDFファイル)

・小腸機能障害(85KB; PDFファイル)

・脳原性運動機能障害(81KB; PDFファイル)

・免疫機能障害(13歳以上)(100KB; PDFファイル)

・免疫機能障害(13歳未満)(102KB; PDFファイル) 

 身体障害者手帳を申請・再交付するとき

※申請する際は、申請書、診断書の他、

顔写真（縦4cm×横3cm）が必要になります。

→詳細はコチラへ 

・精神保健福祉手帳申請書(20KB; MS-Excelファイル)

・同意書(28KB; MS-Wordファイル)（障害年金証書で申請する場合）

・診断書（障害年金証書がない場合） 

精神保健福祉手帳を申請・更新・再交付するとき 

※新規・再交付の場合は、顔写真

（縦4cm×横3cm）が必要となります。 

→詳細はコチラ

・自立支援医療（更生医療）申請書(92KB; PDFファイル)

・同意書・委任状(84KB; PDFファイル) 

＜医師意見書＞

・じん臓機能障害(885KB; PDFファイル)

・心臓機能障害(326KB; PDFファイル)

・免疫機能障害(275KB; PDFファイル)

・肢体不自由/その他(226KB; PDFファイル) 

更生医療の申請・再認定・変更交付するとき

※その他、健康保険証、特定疾病療養受領証

（じん臓機能障害の方のみ）が必要となります。

→詳細はコチラ

・自立支援医療（精神通院）申請書(158KB; MS-Excelファイル)

・同意書・委任状（希望者のみ）(26KB; MS-Wordファイル) 

・同意書（他県から転入の方）(29KB; MS-Wordファイル)

・診断書（2年に1回提出が必要となります）

精神通院の申請・再認定・変更交付するとき

※その他、健康保険証、障害年金の金額が

わかるもの（受給者のみ）が必要となります。

→詳細はコチラ 

・介護給付費/訓練等給付費等支給申請書(153KB; PDFファイル) 

・計画相談支援給付費申請書(58KB; PDFファイル)

障害福祉サービス（ヘルパー、ショートステイ、

生活介護、施設入所、グループホーム 、就労支援など）を利用するとき

・障害児通所給付費支給申請書(125KB; PDFファイル)

障害児通所サービス（放課後等デイサービス、

児童発達支援、保育所等訪問支援）を利用するとき 

地域生活支援事業（移動支援、日中一時）を利用するとき 

・日常生活用具支給申請書(42KB; MS-Wordファイル)

日常生活用具の購入補助の申請をするとき 

※その他、見積書及び用具によっては調査書等が必要となります。

→詳細はコチラ

・補装具支給申請書(44KB; MS-Wordファイル)

＜医師意見書等＞

・車いす(865KB; PDFファイル)

・電動車いす(906KB; PDFファイル)

・義手/義足(818KB; PDFファイル)

・装具(547KB; PDFファイル)

・補聴器(82KB; PDFファイル)

・補聴器（人工内耳修理含む）(510KB; PDFファイル) 

・座位保持装置(431KB; PDFファイル)

・眼鏡/コンタクト/義眼(106KB; PDFファイル)

・重度障害者用意思伝達装置(277KB; PDFファイル)

・歩行器(285KB; PDFファイル)

・座位保持いす(199KB; PDFファイル)（児童のみ）

・特例補装具意見書(201KB; PDFファイル)

・補装具意見書(82KB; PDFファイル)（難病用）

・介護保険にかかる調査書(168KB; PDFファイル) 

補装具の購入・修理補助の申請をするとき 

※その他、見積書が必要となります。

→詳細はコチラ

 【申告用】

後日、郵便での送付となります。 

おむつ使用証明書(14KB; PDFファイル)

おむつ代の医療控除における主治医意見書確認申請書(70KB; PDFファイル)

 【申告用】

後日、郵便での送付となります。 

くわしくは、こちら

児童手当認定請求書

(382KB; PDFファイル)

児童手当認定請求書

(52KB; MS-Excelファイル) 

児童手当を受給するとき

（1人目の児童が生まれた、転入したなど）

＜参照＞よくある質問：児童手当を受給するためにはどうしたらいいですか（内部リンク）

児童手当額改定請求書（届）

(320KB; PDFファイル)

児童手当額改定請求書（届）

(57KB; MS-Excelファイル)

児童手当を増額または減額するとき

（2人目以降の児童が生まれた、児童を養育しなくなったなど）

＜参照＞よくある質問：児童手当の届出内容に変更があったときの手続きを教えてください（内部リンク）

氏名・住所等変更届

(156KB; PDFファイル) 

氏名・住所等変更届

(44KB; MS-Excelファイル) 

 令和3年6月1日（令和3年5月以降に新規申請をされた方は申請日）以降、下記?～?の変更があったとき

? 就職・退職により加入する年金が変更になった方（国民年金から、厚生年金になったなど）で、令和元年6月1日以後に生まれた児童を養育している方
※令和4年6月1日以降に変更になる場合は、変更時点で3歳未満の児童を養育している場合のみになります。
? 市外に住む配偶者と婚姻・離婚した方（離婚協議中の受給者が離婚をしたときを含む）

? 市外に住む配偶者・児童が転居した方

 ＜参照＞よくある質問：児童手当の届出内容に変更があったときの手続きを教えてください（内部リンク）

児童手当受給事由消滅届

(126KB; PDFファイル)

児童手当受給事由消滅届

(55KB; MS-Excelファイル)

児童手当の受給資格がなくなったとき

（転出した（する）、児童を養育しなくなったなど）

＜参照＞よくある質問：児童手当の届出内容に変更があったときの手続きを教えてください（内部リンク）

児童手当支払金融機関変更届

(83KB; PDFファイル)

児童手当支払金融機関変更届

(39KB; MS-Excelファイル)

児童手当の振込口座を変更するとき

＜参照＞よくある質問：児童手当の振込口座を変更するにはどうしたらいいですか（内部リンク）

就労証明書 (PDF 200KB)

就労証明書 (XLSX 57.3KB)

就労証明書　記入例（有期雇用） (PDF 297KB)

就労証明書　記入例(自営　のり） (PDF 246KB)

就労のため保育ができないことを証明する書類です。 

・会社に勤務している方は会社からの証明が必要です。 

・自営業・農漁業の方は別途、就労の実態がわかる添付書

　類（給与明細、開業届等）が必要な場合があります。

誓約書（2・3号認定用） (PDF 76.1KB)

誓約書（2・3号認定用） (DOC 30.5KB)

求職活動中であることを理由に保育ができないことを誓約する書類です。3か月以内に就職することが条件です。

預かり書（2・3号認定用） (PDF 56.3KB)

預かり書（2・3号認定用） (DOC 30.5KB)

保育所に入所しない兄弟がいる場合で、別世帯の人に預けられる場合に提出する書類です。

申立書（2・3号認定用） (PDF 71.4KB)

申立書（2・3号認定用） (DOC 30KB)

同世帯の中で、病人等の看護・介護をしていて保育ができない場合や、病気を理由に保育ができない場合に提出する書類です。医師の診断書の写しや、介護対象者の介護認定証の写しなど、添付書類が必要です。 

どちらの理由も、添付書類の提出が無い場合は民生委員の署名でも可としますが、優先度は低くなり年度途中での退所となる場合もあります。 

 ●新1号申請●

子育てのための施設等利用給付認定・変更申請書（新1号　未移行幼稚園や国立大学付属幼稚園や特別支援学校幼稚部） (XLSX 20.7KB)

施設等利用給付認定（新1号認定）の申請をするとき。

（必ず施設側の記入・押印が必要です。月単位での認定になるので、無償化の償還払いを受ける場合は施設を利用する前に申請をしてください。） 

 ●新1号償還払い請求書●

施設等利用請求書（新1号　償還払い） (XLSX 33.1KB)

○新2・新3号申請○

子育てのための施設等利用給付認定・変更申請書（新2・3号） (XLSX 44.6KB)

理由書（認可保育所を利用しない理由） (XLSX 13.9KB) 

 施設等利用給付認定（新2・新3号認定）の申請をするとき。（新3号の認定は市民税非課税世帯に限ります）

※届出保育施設（認可外保育施設）を利用する場合は別途理由書の提出が必要です。

（必ず施設側の記入・押印が必要です。月単位での認定になるので、無償化の償還払いを受ける場合は施設を利用する前に申請をしてください）

○新2・新3号償還払い請求書○

施設等利用費請求書（新2・新3号償還払い）（預かり保育用） (XLSX 38.2KB)

施設等利用費請求書（新2・新3号償還払い）（認可外・一時預かり・病児・子育て援助活動支援事業用） (XLSX 41.1KB)

施設等利用給付認定（新2・新3号認定）を受けた方で、届出保育施設（認可外保育施設）や幼稚園の預かり保育等を利用した場合、一旦利用料を施設に支払っていただきます。その後償還払いとなりますがその際に市に提出していただく書類です。

※添付書類として施設から受け取った領収書と提供証明書をご提出ください。

病後児保育登録台帳(116KB; PDFファイル)

病後児保育利用申請書(95KB; PDFファイル)

病後児保育医師の意見書(130KB; PDFファイル)

 病後児保育事業は、病気の回復期にある児童を、柳川保育園（電話番号：0944-72-8923）の専用保育室でお預かりする事業です。

 各年度初回利用の際には、病後児保育登録台帳・病後児保育利用申請書・病後児保育医師の意見書の3つを柳川保育園に提出する必要があります。2回目以降のご利用の際は、病後児保育利用申請書及び病後児保育医師の意見書の提出が必要です。