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子宮頸がん予防ワクチンを自費で受けた方に対する払い戻し

2023年3月31日

 

 子宮頸がん予防ワクチンの積極的勧奨の差し控えにより、ナースのイラスト.png定期接種の機会を逃した方が、定期接種の年齢を過ぎて、任意接種として自費で接種した方に対して、市が定める上限額の範囲内で接種費用の払い戻しをします。

                                                                                                        

払い戻しの対象者 

 次の1~7すべてに該当する場合のみ対象となります。

  1. キャッチアップ接種対象者(平成9年4月2日から平成17年4月1日までに生まれた女子)であること
  2. 令和4年4月1日時点で、柳川市に住民票があること
  3. 定期接種対象年齢(小学6年生から高校1年生相当)の期間に3回接種が完了していないこと
  4. 定期接種対象年齢を過ぎてから令和4年3月31日までに任意接種を受け、その費用を自己負担していること
  5. 接種したワクチンが、サーバリックス(2価ワクチン)またはガーダシル(4価ワクチン)であること
  6. 日本国内の医療機関で接種を受けたこと
  7. 令和4年4月1日以降に、キャッチアップ接種として定期接種を受けていないこと
     
  •  令和4年4月1日時点で柳川市に住民票がない方への払い戻しについては、令和4年4月1日時点で住民票のあった市区町村にお問合せください。
  • 9価ワクチンについては対象外です。
  • 高校2年生相当(17歳となる日の属する年度)以降に自費で接種したものが対象となります。

 

申請期限

 令和7年3月31日まで

申請手続き

 申請書に書類を添付して、柳川市役所健康づくり課健康係(柳川庁舎1階14番)窓口に提出してください。

 ※印鑑(認め印)をお持ちください。
 ※原則として、接種を受けた本人、またはその保護者が申請してください。

提出書類

必要書類一覧
提出書類 概要 提出
ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書(※両面印刷)(147KB; PDFファイル)

(注)申請書をホームページからダウンロードして使用される場合は、両面印刷して使用してください。

必須
接種を受けた本人の氏名・住所・生年月日が確認できる書類(申請者と接種を受けた本人が異なる場合は双方のもの) 

申請時住所記載の住民票、運転免許証、健康保険証(両面)、マイナンバーカードなどいずれかひとつの写し 

必須 
ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払いの申請に関する委任状(50KB; PDFファイル)   (注)接種を受けた本人が成人している場合(申請時に18歳以上の場合)で、「接種を受けた本人」又は「同一世帯の親族(親、配偶者等)」以外の人が申請する場合は、委任状(原本)を添付してください。 左記参照
口座番号等確認書類  振込希望先金融機関の通帳又はキャッシュカードのコピー   必須 
接種費用の支払いを証明する書類

領収書、明細書、支払証明書等(原本) ※1

接種日、ワクチン名、ワクチン毎の料金、医療機関名が記載されているもの  

任意 

接種記録が確認できる書類
(右記の中からいずれか1点)

母子健康手帳「予防接種の記録」欄の写し、接種済みの予診票の写し、予防接種済証の写し等

必須
領収書、明細書、支払証明書等 ※2
ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書(69KB; PDFファイル) ※3

※1 接種費用の支払いを証明する書類(領収書等)が提出できない場合においても、接種記録が確認できる書類の写し(母子健康手帳等)を提出できる場合は助成対象とします。ただし、払戻額は1回あたり12,000円とします。

※2 接種日や接種回数等の接種記録が確認できる場合は、「接種記録が確認できる書類」としても提出することができます。

※3 「接種記録が確認できる書類」を紛失等の理由で提出できない場合は、接種した医療機関に「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書」の記入を依頼し、必要事項を記入した上で提出してください。なお、証明書の作成に手数料がかかる場合がありますが、作成にかかる手数料は払い戻しの対象外です。また、接種した医療機関の文書保存期限が過ぎている等の理由で、証明書の発行ができない場合があります。

ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書はこちら

※4 必要書類が不足している等の場合に、追加の書類を求めることがありますので、ご了承ください。

払い戻しの金額

払い戻しに必要な書類
提出書類 払戻額 備考

「接種費用の支払いを証明する書類」提出があり、支払った費用が確認できる場合

接種費用(上限あり)

※最大で3回分の接種費用を払い戻します。

「(接種日時点の年度における)子宮頸がん予防ワクチンの任意接種費用償還金上限額一覧」(52KB; PDFファイル)の範囲内で払い戻します。
支払った費用が確認できない場合

市が定める金額

(1回あたり12,000円)

 

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