様式第2号(第5条関係)
救急活動計画書
 事業所名	　	
 認定番号	第　　　　　号	 認定年月日	年　　月　　日	
 従業員数	人　　　	講習受講者総人数	人　　	
 担当内容	部署名	氏名	連絡先	
 119番通報	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
 救急車誘導	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
 救急隊員誘導	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
講習会受講者名簿	氏　名	講習の種類	受講年月日	修了証番号	再講習年月日	部署名	発行元	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
 搬送経路及び救急車停車位置	 ※　図面等を添付し位置等を示すこと。	
 備考	　	

　　・記入欄が不足する場合は、別紙を用いて添付すること。
　　・119番通報者とは、従業員から連絡を受け、救急事故の概要を総括し、通報できる者のことをいう。
　　・救急車誘導担当者とは119番通報者から連絡を受け、救急車が停車しやすい場所を確保する者をいう。
　　・救急隊員誘導担当者とは、119番通報者から連絡を受け、救急車が停車する位置に待機し、傷病者が発生している場所へ速やかに救急隊員を誘導できる者をいう。