様式第1号（第5条関係）
係	係長	課長補佐	課長	署長	次長	消防長	
							
　

救マーク認定（更新）申請書

年　　　月　　　日
柳川市消防本部消防長　　様

申請者
住　所
事業所名
職・氏名　　　　　　　　　　㊞	
事業所名
代表者氏名		
所在地		
連絡担当者
職・氏名		
AEDの型式		
※　受　　付		
※　審　　査	合　　・　　否	
１　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とします。
２　※印欄には記入しないでください。
３　救急活動計画書（様式第2号）、事業所周辺地図、救急車停車位置図、AED設置箇所位置図(様式第3号)を添えて提出してください。