様式第２６（第６２条関係）

	制  定		
予 防 規 程		認 可 申 請 書	
	変  更		

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

 　　　　　　　　　　　　　殿

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　申　請　者　　　　　　　
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　（電話　　　　　　　　）

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　 	

	
	
設置者	住所	電話	
	氏名		
設置場所	　　	
製造所等の別		貯蔵所又は取
扱所の区分		
設置の許可年月日
及び許可番号	年　　　　月　　　　日　　　第　　　　　号	
危険物の類、品名（指
定数量）、最大数量		指定数量
の倍数		
　作　成
予防規程　　　 年月日
　変　更
 　　	年　　　　月　　　　日	
※受　付　欄	※　　　備　　　　　　　　　　　　　　　考	
		
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　３　品名（指定数量）の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみでは明確でない場合に（　）内に該当する指定数量を記載すること。
４　※印の欄は、記入しないこと。