様式第１号（第５条関係）
防火管理講習受講申込書
年　　月　　日
柳川市消防長　様
No.	
申込者	ふりがな		写　真
３×２.５
（ｃｍ）	
	氏  名			
	生年月日			
	住  所	〒　　　－　　　　

電話番号	
	勤務先	名 称		
		所在地	〒　　　－　　　　

電話番号	
		役 職		
講習区分	☐甲種防火管理新規講習 　☐甲種防火管理再講習
☐乙種防火管理講習	
免除要件	☐消防設備点検資格者   　☐自衛消防業務講習修了者	
備考
　１　写真は、６か月以内に撮影したもの（無帽、無背景、上半身像　縦３ｃｍ×横２．５ｃｍ）で、裏面に氏名を記入し、貼付してください。
　２　新規講習で、講習の一部免除を受けられる方は免状又は修了証の写しを添付してください。
　３　再講習の方は、修了証を持参してください。

防火管理講習受講票
確 認 欄	
8月 2日		
8月 3日		
免除要件		
No.          
　　　　　　　　　　様

１　受講日　　平成30年8月2日（木）、3日（金）
２　場　所　　柳川市消防本部　4階防災会議室

※	この受講票は、当日受付に提出してください。
※	講習開始前までに受付を済ませてください（一部免除の方は、２時限目開始前）。
※	規定の時間を講習しないと、修了証は交付できません。