様式第１号（第４条関係）
（表）
　年　　月　　日
柳川市消防本部
消防長　　　　　　　　様

申　請　者　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　㊞　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

私は、次の代理人に住宅用火災警報器取付け等の支援に　関し、下記の事項を委任します。

上記代理人　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　㊞　
申請者との続柄又は関係　　　　　　　　
電話番号

代理人への委任事項
□申請および立会い　　□申請　　□立会い
※該当するところに☑をしてください。

　　　　　　　　　　　　　　

住宅用火災警報器取付け等支援申請書兼承諾書

次のとおり住宅用火災警報器の取付け等の支援を申請します。
取付け等を行う住所		
取付け等の希望日時	第１希望　　　　年　　月　　日　　　時　　　分
第２希望　　　　年　　月　　日　　　時　　　分	
取付け等の希望個数	個（寝室　個・階段　個・台所　個・その他　個）	
設置建物の所有区分	□持家　　□賃貸住宅
※賃貸住宅の場合は、所有者から許可を得ること。	
（裏）

【免責事項】

１　住宅用火災警報器の取付け等の支援に関して、天井面、壁及びその取付け等の支援に必要な部分の汚損、毀損等が生じた場合は、一切責任は問いません。

２　住宅用火災警報器の取付け等の支援を実施した住宅において、火災により被害が発生した場合は、一切責任は問いません。

３　民事に関するトラブルが発生した場合は、一切責任は問いません。

　　　　　
住宅用火災警報器の取付け等の支援について、上記の事項を承諾し、異議申立てや損害賠償の請求は行いません。

　　　　　　
承　諾　者　　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　㊞　
　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　私は、次の代理人に住宅用火災警報器取付け等の支援の承諾に関する事項を委任します。　　　　　　　

上記代理人　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　㊞　
承諾者との続柄又は関係