様式第3号(第5条、第7条関係)
工事内訳書
□	排水設備等
□	公共ます等
□	特別に必要な公共ます等	工事設計書〔□予定　□精算〕	
申請者	住所	水栓番号	　	
	氏名　　　　　　　　　　	指定工事店番号・氏名	指定番号　　第　　　号
	
設置場所	柳川市			
		責任技術者番号・氏名	登録番号　　第　　　号
	
敷地面積	m2	建築面積	m2			
名称	形状寸法	単位	数量	単価	金額	備考	
水洗便器	型	　	箇所	　	　	円	円	　	
	型	　	〃	　	　	　	　	　	
	型	　	〃	　	　	　	　	　	
	型	　	〃	　	　	　	　	　	
	小計	　	　	　	　	　	ア	　	
排水工事	排水管	VUφ	m	　	　	　	　	　	
		　	〃	　	　	　	　	　	
		　	〃	　	　	　	　	　	
		　	〃	　	　	　	　	　	
		　	〃	　	　	　	　	　	
	ます	汚水ます	箇所	　	　	　	　	　	
		　	〃	　	　	　	　	　	
		雨水ます	〃	　	　	　	　	　	
	小計	　	　	　	　	　	イ	　	
給水工事	給水管	VPφ	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
	上水栓	　	　	　	　	　	　	　	
	給水分岐	同種管	箇所	　	　	　	　	　	
		異種管	箇所	　	　	　	　	　	
	小計	　	　	　	　	　	ウ	　	

名称	形状寸法	単位	数量	単価	金額	備考	
処理仕上工事	便槽処理	　	式	　	　	　	　	　	
	浄化槽処理	　	〃	　	　	　	　	　	
	大便所仕上	　	m2	　	　	　	　	　	
	小便所仕上	　	〃	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	小計	　	　	　	　	　	エ	　	
雑工事	コンクリート取り壊し復旧工	　	m	　	　	　	　	　	
	道路側溝復旧工	　	〃	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	小計	　	　	　	　	　	オ	　	
除害施設	油脂遮断装置	　	箇所	　	　	　	　	　	
	沈砂処理	　	〃	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	小計	　	　	　	　	　	カ	　	
その他	調査設計費	　	　	　	　	　	　	　	
	諸経費	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	小計	　	　	　	　	　	キ	　	
　　　　　合計　(ア＋イ＋ウ＋エ＋オ＋カ＋キ)	　	　	
　　　　　消費税	　	　	
　　　　　工事費計	　	　	
備考	
(注)　1　表題は、該当する項目の□欄にチェックすること。
　　　2　新設の場合は、水栓番号は記入しないこと。