様式第３号（第８条関係）
消防用設備等の設置等に係る特例適用申請書
年　　月　　日
柳川市消防本部消防長　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
　次の防火対象物に係る消防用設備等の設置については、消防法施行令第32条の規定に基づく特例適用を認められるよう申請します。	
特例適用の区分	　免除　・　減免　・　代替設備　・　その他　（　　　　　　）	
防火対象物	所在地		
	名称		
	用途	　　項　　（　　　　　　　）	階数	地上　　階 ・ 地下　　階	
	構造	耐火 ・ 準耐火 ・ その他	内装	不燃・準不燃・難燃・その他	
	建築面積	㎡	延べ面積	　　　　　　　　　　㎡	
特例適用の
消防用設備等		
申請内容等		
備考	　	
備考　１　付近見取図、配置図、平面図（特例適用部分を明示）及び部分詳細図を添付すること。
　　　２　代替設備等による特例適用申請のときは、その仕様書及び計画図を合わせて添付すること。
　　　３　※印の欄は記入しないこと。
受　付　欄	第　　　　　号　

承　　認
不 承 認

年　　月　　日　
　上記の申請について　　　　　　　する。
　
柳川市消防本部消防長　　印