様式第１号（第３条関係）
表示マーク交付（更新）申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

柳川市消防長　様

申請者
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

下記のとおり防火基準適合表示要綱第３条の規定に基づき、表示マーク　（□　金・□　銀）の交付（更新）を受けたいので申請します。

記
	
防 火 対 象 物	所在地		
	名称		
	用途		※令別表第１（ 　）項	
	収容人員		管理権原	□　単一権原　□　複数権原	
	構造・規模	造　地上　　　階　地下　　　　　階	
		床面積　　　　　　㎡　　延べ面積　　　　　　㎡	
交付年月日　	年 　月　　日	交付番号		
添付書類	□　防火（防災管理）対象物定期点検報告書（写）
□　防火（防災管理）対象物定期点検の特例認定通知書（写）
□　消防用設備等点検結果報告書（写）
□　定期調査報告書（写）
□　製造所等定期点検記録（写）
□　その他消防本部が必要と認める書類（　　　　　　　　　　　　）	
特記事項		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	
		
備考　
１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　※の欄は、記入しないこと。
３　□印のある欄については、該当の□印にレを付けること。