Author: 柳川市

様式第20号(第21条関係)

少量危険物　貯蔵
指定可燃物　取扱い

廃止届出書

年　　月　　日　
　柳川市消防長　様
 届出者　　　　　　　　　　　　
住所
　　   (電話　  　         )　
氏名

貯蔵又は取扱いの場所 | 所在地 |
| 名称 |
類、品名及び最大数量 | 類 | 品名 | 最大貯蔵数量 | 1日最大取扱数量
貯蔵又は取扱方法の概要 |
貯蔵又は取扱場所の位置、構造及び設備の概要 |
消防用設備等又は特殊消防用設備等の概要 |
廃止年月日 | 年　　　　月　　　　日
廃止理由 |
※受付欄 | ※経過欄
備考
　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　2　※印の欄は、記入しないこと。