Author: 柳川市

様式第8号(第18条関係)

炉・厨房設備・温風暖房機・ボイラー
給湯湯沸設備・乾燥設備・サウナ設備
ヒートポンプ冷暖房機
火花を生ずる設備・放電加工機

設置届出書

年　　月　　日　
　柳川市消防長　様
届出者　　　　　　　　　　　　
住所
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(電話　　　　　　　)　　　　　　　　　　　　 氏名

防火対象物 | 所在地 | 電話
| 名称 | | 主要用途 |
設置場所 | 用途 | | 床面積 | m^2 | 消防用設備等又は特殊消防用設備等 |
| 構造 | | 階層 | | |
届出設備 | 設備の種類 |
| 着工(予定)年月日 | | しゅん工(予定)年月日 |
| 設備の概要 |
| 使用する燃料・熱源・加工液 | 種類 | 使用量
| 安全装置 |
取扱責任者の職氏名 |
工事施工者 | 住所 | 電話
| 氏名 |
※受付欄 | ※経過欄
備考
　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　2　階層欄には、屋外に設置する設備にあっては、「屋外」と記入すること。
　3　設備の種類欄には、鉄鋼溶解炉、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等と記入すること。
　4　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　5　※印の欄は、記入しないこと。
　6　当該設備の設計図書を添付すること。